促進老年手術(shù)患者的認知健康

與其它年齡組相比，65歲以上的人群接受手術(shù)的概率更高（以每10,000人計，大概是45-64歲年齡組人群的2.5倍），占美國外科手術(shù)量的30-35%。此年齡組的患者在住院期間更易于罹患認知方面的不良并發(fā)癥，這個問題在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和社會領(lǐng)域一直備受關(guān)注。本文將就目前該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀、外科手術(shù)與全身麻醉是否損害老年人大腦的爭議以及防治措施做一綜述。

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　　腦老化-易損性因素

一些和年齡相關(guān)的身體變化（如皺紋、禿頂）是顯而易見的，但大腦的變化，盡管不可見，也同樣在發(fā)生。大腦的容積在青春期達到高峰，并且從該年齡段開始下降。即使健康的大腦也會隨著年齡的增長而萎縮，并且其容積變化隨著我們變老而加速，包括記憶處理速度和執(zhí)行功能在內(nèi)的相關(guān)區(qū)域受到嚴重影響。1老年人的大腦在結(jié)構(gòu)和功能上也各不相同，存在突觸和神經(jīng)遞質(zhì)2的廣泛丟失以及新神經(jīng)元生成能力明顯減退。因為神經(jīng)發(fā)生與學(xué)習(xí)和記憶相關(guān)聯(lián)，就好像是一種自適應(yīng)機制，使得大腦重新連接自身的環(huán)路，3這一點非常重要。3此外，老年人的大腦內(nèi)含有更多的功能已經(jīng)發(fā)生改變的神經(jīng)膠質(zhì)細胞，導(dǎo)致對諸如外科手術(shù)所致的免疫應(yīng)激產(chǎn)生夸大的、持久的反應(yīng)。4最終，老年人的大腦在腦區(qū)之間不能再產(chǎn)生快速的、高保真的交流，而這些對于正常腦功能是至關(guān)重要的。5這種情況可能部分源于髓磷脂的破壞和/或白質(zhì)束的崩解，該過程早在20歲就開始了。6總體來說，這些變化對正常腦功能產(chǎn)生了深遠的影響。30%-50%的老年人短期記憶問題和結(jié)構(gòu)化評估的報告顯示，在71歲以上老年人居住的社區(qū)中約20%有認知障礙而沒有癡呆。7,8因此，即使是健康老年人的大腦其儲備也是有限的，可能要由一定的補償機制以維持正常的認知功能。

并存與年齡相關(guān)的腦部疾病使情況變得更為復(fù)雜，常見的是腦血管疾病和癡呆疾病。9,10年齡超過65歲的人有10%–15%患有阿爾茨海默氏癥，超過85歲的人大約為50%。幸運的是，除了創(chuàng)傷或危重情況，幾乎沒有臨床癡呆患者進行手術(shù)，但是在臨床癥狀明顯出現(xiàn)以前的很長一段時間其潛在的病理學(xué)改變已經(jīng)開始。11因此，許多接受手術(shù)和麻醉的老年患者可能存在著潛在的、隱匿性的阿爾茨海默氏癥型大腦病理基礎(chǔ)變化。該變化是否增加或降低術(shù)后認知并發(fā)癥的風(fēng)險尚不可知，而且目前沒有辦法在患者出現(xiàn)癥狀之前識別其患有阿爾茨海默氏癥的風(fēng)險。

腦老化的圍手術(shù)期臨床意義

1. 老年人的大腦，即使健康，從根本上已不同于年輕人的大腦。

2. 認知完整的人可能存在實質(zhì)性的與年齡相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。

3. 年齡只是一個數(shù)字。特別是，眾所周知生理年齡很難預(yù)測認知年齡。因此，僅僅通過年齡來預(yù)測圍手術(shù)期認知并發(fā)癥的風(fēng)險是不可靠的。

4. 鑒于認知儲備降低（較少的突觸、異常的網(wǎng)絡(luò)），老年人的大腦對麻醉藥物可能更敏感，術(shù)后正常的突觸/網(wǎng)絡(luò)活動可能需要更長的時間來“重新啟動”。

5.部分源于神經(jīng)膠質(zhì)細胞的變化，老年人的大腦導(dǎo)致過度和持久的由外科手術(shù)引發(fā)的神經(jīng)炎癥。理論上，干預(yù)措施通過抑制該反應(yīng)來促進圍手術(shù)期認知健康，而不破壞炎癥反應(yīng)必要的和有益的作用。

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　　譫妄

　　譫妄是一種急性精神錯亂狀態(tài)

定義為急性波動的病程和注意力不集中，伴隨著思維混亂和/或意識水平的改變。這在老年手術(shù)患者是十分普遍存在的，并與嚴重的不良并發(fā)癥發(fā)病率相關(guān)。15-55% 老年手術(shù)患者發(fā)生譫妄取決于手術(shù)的類型，如果需要進入ICU則患病率接近100%。12這使得譫妄成為該年齡組圍術(shù)期最常見的并發(fā)癥。譫妄延長了住院時間，使出院后去養(yǎng)老院或其他急癥護理機構(gòu)可能性更大，后期發(fā)展為老年癡呆癥及一年死亡率更高。12-14因此，醫(yī)院應(yīng)密切關(guān)注和努力采取各種措施來預(yù)防、識別和管理譫妄。

對于譫妄的易感因素的研究已經(jīng)相當透徹，但其神經(jīng)病理學(xué)發(fā)展仍不十分明確。一系列生理改變（如缺氧、貧血、代謝紊亂、低蛋白血癥、感染）與情緒或精神障礙（如抑郁癥、老年癡呆癥）是與之相關(guān)聯(lián)的。15藥物和藥物的相互作用是一個重要因素，特別是那些有抗膽堿能活性的藥物。16眾所周知，感染和譫妄之間也是相關(guān)的。相對于小的操作而言，譫妄更常見于“大”的侵入性操作，這種情況說明：手術(shù)引起的炎癥也是術(shù)后譫妄的潛在觸發(fā)因素之一。

一個很常見的問題是，認知儲備和對譫妄的易感性是成反比的。對于認知儲備有限和/或存在潛在腦病理學(xué)變化的人，17-19只需要較小的損害即可觸發(fā)急性腦功能障礙。年輕人和老年人的大腦之間的差異其實在于認知儲備，這有助于解釋為什么圍手術(shù)期的譫妄常見于老年人。

麻醉藥和鎮(zhèn)靜藥的藥理作用比較復(fù)雜。某些麻醉藥物（如氯胺酮、苯二氮卓類藥物、異丙酚）與譫妄有關(guān)，其他的可能有保護作用（如右美托咪啶）。但是麻醉的類型（ 椎管內(nèi)麻醉、硬膜外麻醉、全麻）對譫妄的產(chǎn)生影響不大。20-22在大多數(shù)這些研究中，鎮(zhèn)靜/麻醉深度是混合因素，并且深度鎮(zhèn)靜/麻醉與譫妄發(fā)生的風(fēng)險關(guān)系更大。24,25重癥監(jiān)護病房正在改變傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜習(xí)慣，應(yīng)用如右美托咪定這樣的“輕”度鎮(zhèn)靜藥物而非苯二氮卓類藥物已獲得推崇。20,26-28最后，就術(shù)后疼痛管理而言，與應(yīng)用特定的藥物或鎮(zhèn)痛方式相比，疼痛控制的有效性似乎是更為重要。29-31不能因為害怕導(dǎo)致譫妄而使用鎮(zhèn)痛藥時有所保留，因為疼痛是可預(yù)防的、引起譫妄的原因之一。

譫妄的圍術(shù)期臨床意義

1.預(yù)防勝于治療。要識別譫妄高?；颊?，特別注意在臨界水平的認知功能障礙。對老年患者進行會診；以老年醫(yī)學(xué)專家為指導(dǎo)的圍術(shù)期指導(dǎo)方案可顯著降低譫妄的發(fā)生率。32如果可以的話，允許高?；颊咝g(shù)后進入老年監(jiān)護病房。33

2.尋找譫妄存在的證據(jù)。譫妄并不總是很明顯。機能減退或靜態(tài)譫妄比躁動型譫妄發(fā)生更頻繁且容易被忽略。譫妄評估量表（CAM）或CAM-ICU是非語言（插管）患者床頭譫妄評估的金標準，非精神科醫(yī)師只需要幾分鐘就能執(zhí)行。

3.熟悉Beers標準。許多藥物具有抗膽堿能作用，應(yīng)避免使用。

4.采取多組分干預(yù)措施，通常包括教育、個性化的護理、重新定位和早期動員，這些措施可降低譫妄的發(fā)病率，而藥物性干預(yù)措施（如抗精神病藥物，褪黑激素）卻不能。

5.譫妄往往是老年人潛在疾病的早期征兆，要積極識別和糾正可以被改善的相關(guān)因素（如低氧血癥、低蛋白血癥、感染、膿毒癥、疼痛）。

6.麻醉深度和譫妄的關(guān)系是有爭議的。一些研究報告指出腦電監(jiān)測麻醉深度應(yīng)用的增加和術(shù)后譫妄發(fā)病率的增高有關(guān)，但有些研究發(fā)現(xiàn)則相反（即更深的麻醉可減少譫妄）。前瞻性隨機試驗正在進行中，以期解決這個問題。

7.當所有其他方法失敗，使用藥物進行癥狀控制可能是必要的。應(yīng)避免使用苯二氮卓類藥物，因為它們會使情況變得更糟。氟哌啶醇是替代品，但其療效尚未證實。34右美托咪定在ICU管理躁動性譫妄是有用的。

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　　術(shù)后認知功能障礙（POCD）

　　P O C D

許多老年患者主訴手術(shù)后幾天到幾周認知模糊，這種現(xiàn)象稱為POCD。這種功能障礙主要影響記憶和/或執(zhí)行功能。與譫妄不同的是，POCD不是一個臨床診斷而是通過一系列的神經(jīng)心理學(xué)測試的表現(xiàn)來確定。30-40%非心臟手術(shù)的患者在術(shù)后第一周都可檢測到POCD。但是在3個月后，老年組（10-13%）更常見，是年輕成人手術(shù)對照組或與年齡相對應(yīng)非住院患者對照組（4-6%）的2-3倍。35-37POCD隨著時間的推移會自愈，通常在6-12個月內(nèi)。

如果POCD出現(xiàn)在出院到手術(shù)后3個月期間，一年后死亡率升高。35,38原因尚不清楚，但可能是多因素的。與并存疾病(腦血管疾病)和遺傳易感性等因素相結(jié)合，高齡顯然在其中扮演了重要的角色，但是疾病、麻醉、手術(shù)也有可能相關(guān)。手術(shù)導(dǎo)致炎癥，而炎癥又損害認知。與炎癥假說相一致的是，住院重大手術(shù)患者與門診小手術(shù)患者相比，41POCD的發(fā)生率更高，并且動物研究揭示了手術(shù)后短暫的神經(jīng)炎癥和學(xué)習(xí)障礙之間關(guān)聯(lián)，42,43后者在實驗動物中能被減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥的藥物預(yù)防或逆轉(zhuǎn)42,43，這或許有朝一日可能為人類POCD的防治帶來希望。關(guān)于全身麻醉作用的研究結(jié)果是不一致的。在所有發(fā)生在圍術(shù)期的因素中,全身麻醉對認知功能的影響最為明顯。動物研究報告指出，長時間基因和蛋白表達的變化，參與阿爾茨海默癥的神經(jīng)病理變化的淀粉樣β蛋白和磷酸化蛋白增加，導(dǎo)致實驗動物（未進行手術(shù)）全身麻醉后的持續(xù)性學(xué)習(xí)障礙。44-46臨床文獻中，幾乎所有的來自回顧性的研究都是矛盾的。許多研究發(fā)現(xiàn)在局部麻醉和全麻之間，47,48或者在全麻和MCI（輕度認知功能障礙）或阿爾茨海默氏癥的發(fā)展或病程進展之間，49-53產(chǎn)生長久POCD的風(fēng)險沒有差異。但是其他研究卻支持有相關(guān)性。54因此，該領(lǐng)域被劃分為兩部分：一部分人認為POCD不存在相關(guān)或與手術(shù)/麻醉無關(guān)，但這部分是基于這樣的事實：大多數(shù)臨床研究是回顧性的且顯得說服力不足；另一部分人則認為該結(jié)論是不合理的，在此背景下注意到有臨床證據(jù)表明，炎癥性事件加速了認知能力的下降，非重大醫(yī)療疾病增加了癡呆癥發(fā)生的風(fēng)險，并且該疾病需要重癥監(jiān)護，與持久的認知能力下降有關(guān)。57-59最后,鑒于用生理年齡來預(yù)測認知年齡不可信,易于導(dǎo)致術(shù)后認知疾病的患者必須考慮患者特異性因素。例如，最近的一項前瞻性隊列研究顯示，盡管通常手術(shù)與認知普遍下降有關(guān)，但是某些亞群更糟糕，包括ApoE4攜帶者。同樣的，多達40%擇期行大關(guān)節(jié)置換手術(shù)（全髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)）的患者存在術(shù)前認知功能障礙，并且20%符合MCI的診斷標準。60-62體質(zhì)虛弱和功能依賴在該年齡組也很常見。63因此，對老年人進行術(shù)前認知功能篩查有助于識別老年人術(shù)后認知并發(fā)癥的高危人群，并且有助于在POCD臨床試驗研究中更好地描述隊列。

POCD的圍手術(shù)期臨床意義

1.認知功能障礙在一些老年患者的手術(shù)和全身麻醉后發(fā)生并持續(xù)存在。手術(shù)和麻醉是否引起POCD揭示了一個現(xiàn)存的可引起激烈爭論的問題。

2.POCD不是一個臨床診斷。它的表型不同于譫妄（通常是急性的，病程幾小時到幾天時間）和癡呆（隱秘的、慢性的、漸進的），提示可能存在一個不同的機制。

3.POCD的命名混亂（術(shù)后3天或30天出現(xiàn)的神智模糊應(yīng)該是同樣的嗎？），可能在2016年底或2017年初會尋找出一種新的分類系統(tǒng)。

4.目前還沒有行之有效的方法來預(yù)防或治療術(shù)后認知功能障礙。然而，對老年手術(shù)患者，特別是對預(yù)先存在認知障礙、體質(zhì)虛弱和功能依賴的患者要更好地進行術(shù)前篩查，可以識別風(fēng)險最大的患者，并且?guī)椭鉀QPOCD是發(fā)生在外科手術(shù)前（術(shù)前認知功能障礙）還是手術(shù)之后新發(fā)生的問題。

總之，經(jīng)歷手術(shù)和麻醉的老年患者存在術(shù)后認知并發(fā)癥的風(fēng)險。因此，有充分的理由讓麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生了解這個問題，并盡我們所能來促進術(shù)后認知健康。我們的老年患者和他們的家庭對這個問題也都很感興趣，但對于改善患者認知功能的結(jié)果仍有許多研究需要我們?nèi)プ觥?/p>

　　作者：美國Gregory Crosby醫(yī)生

　　翻譯：江蘇省蘇北人民醫(yī)院麻醉科 米智華

　　審閱：沈陽安聯(lián)婦嬰醫(yī)院麻醉科 韓寧

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　　譯者及所在單位科室簡介：

　　江蘇省蘇北人民醫(yī)院麻醉科簡介

江蘇省蘇北人民醫(yī)院麻醉科是江蘇省臨床重點專科，也是江蘇省目前唯一一家中西醫(yī)結(jié)合麻醉培訓(xùn)基地?，F(xiàn)有醫(yī)護人員53人，醫(yī)生42人，麻醉護士11人。其中博士3人，碩士22人，具有正高5人、副高8人，中級職稱12人。擁有現(xiàn)代化手術(shù)室36間（包括雜交手術(shù)室一間），麻醉恢復(fù)室(PACU)病床18張。年手術(shù)麻醉例數(shù)25000余例。近年獲得國家自然基金資助項目4項，主持省部各級課題10余項，在SCI收錄期刊發(fā)表論文20余篇，在中華麻醉學(xué)等高質(zhì)量雜志上發(fā)表論文30余篇。

　　譯者簡介

米智華，江蘇省蘇北人民醫(yī)院麻醉科主治醫(yī)師，2007年畢業(yè)于徐州醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)為徐州醫(yī)科大學(xué)）麻醉學(xué)專業(yè)。目前揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院碩士研究生在讀，主要研究方向為：麻醉與腦認知功能研究，中西醫(yī)結(jié)合麻醉。

　　勘誤聲明

因編輯工作疏忽，將2016年12月20日推送的“ASA 2016 知識更新（五） ：優(yōu)化心臟手術(shù)患者輸血策略：床旁檢測（POC）的使用”一文中“作者：美國Jacob Raphael醫(yī)生；審校：沈陽安聯(lián)婦嬰醫(yī)院麻醉科 韓寧”這一重要信息遺漏，由此給作者、譯者、審校者、讀者造成的困擾，在此一并致以誠摯的歉意！

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