最近兩年，免疫治療在肺癌的治療領域掀起了驚濤駭浪，其中PD-1/L1更是被看做是“抗癌神藥”，對于PD-L1表達超過50%的非小細胞肺癌，PD-1抗體已經取代化療，成為一線的治療方案，雖然目前未在國內上市，很多患者還是通過各種渠道尋找這一線生機，隨著免疫治療被越來越多的患者所了解，臨床上很多肺瘤病人一來醫(yī)院就診就要求免疫治療。然而，免疫治療并不是適合每一個人。如何進一步實現(xiàn)精準免疫治療，選擇優(yōu)勢獲益人群，提高藥物經濟學效能等等，是否可以用TMB作為潛在的bio-marker？有研究表明這是一個方向，可能性比較大。

　　從已經批準的適應癥和關鍵臨床研究提供的證據(jù)來看，PD-L1的表達是否可以指導臨床用藥，選擇獲益人群，結論目前還不一致，這從另外一個側面提示PD-L1表達還不是一個完美的bio-marker。研究較多的潛在bio-marker 有腫瘤突變負荷（tumormutation burden, TMB）、微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（microsatellite instability-high, MSI-H）和錯配基因修復缺失（mismatch-repair deficiency，MMR），這些潛在的bio-marker又指向一個共同點突變相關新抗原（mutation-associated neoantigen）?？笴TLA-4在惡性黑色素瘤的研究與抗PD-1在NSCLC的研究進一步說明識別突變相關新抗原是引起自身抗腫瘤免疫反應的核心要素。

　　腫瘤突變負荷相關的背景知識：

　　Tumor mutation burden 涉及到兩個重要概念germline mutation（種系突變或胚系突變）和somatic mutation（體細胞突變），來自BioNinjia的圖解一目了然地詮釋二者的關系與區(qū)別。胚系突變來自上一代，可以遺傳，比如血友病，鐮刀細胞貧血等。

　　Somatic突變?yōu)楂@得性突變，在誘變劑的影響下發(fā)生突變，可表現(xiàn)在RNA和蛋白水平，產生的新抗原（或新表位）、蛋白片段、肽段等被自身免疫系統(tǒng)識別為非自我（non-self）抗原，激活T細胞，引起免疫反應。下圖簡要闡述了從體細胞突變到激活免疫攻擊的6個步驟。

　　1.體細胞突變→2.轉錄成突變mRNA→3. 蛋白酶加工突變蛋白→4. TAP介導的肽段轉運進入內質網(wǎng)腔→5.與MHC I類復合物結合→6. T細胞識別細胞表面新抗原。

　　體細胞突變可能受到外源性誘變因素的影響，比如肺癌中煙草（吸煙）誘導的C→A的突變。惡性黑色素瘤中，紫外線照射引起的C→T的突變。內源性因素引起的突變可以是DNA錯配修復突變，比如結直腸癌和食管癌中的MSI（微衛(wèi)星不穩(wěn)定）。在實體腫瘤中，95%的突變?yōu)閱蝹€堿基的替換，造成的非同義突變（一個核苷酸突變改變一個蛋白的氨基酸順序），錯義突變（非同義點突變，單個核苷酸改變導致一個密碼子編碼一個不同的氨基酸）和無義突變（非同義點突變使一個密碼子變?yōu)榻K止密碼子引起多肽鏈合成提前終止），共同構成了體細胞非同義突變的基本要素。

　　TMB (Tumor mutation burden)的定義：

　　全基因組中計入胚系DNA變體后體細胞突變數(shù)目。比如Lawrence,MS團隊在Nature上發(fā)表的研究中，將超過100個突變/Mb稱之為高TMB。

　　Tumor Mutation Burden 指導臨床研究并已經取得的成果

　　截至到2017年3月26日，F(xiàn)DA已經批準了4款PD-1/PD-L1抑制劑用于7類不同腫瘤的治療，表1列出批準的時間和基本適應癥（精準適應癥全稱請查閱FDA官方網(wǎng)站）。

名稱

品類

適應癥

FDA批準日期

備注

O藥

PD-1

黑色素瘤，2線

2014.12.22

BRAF 陽性

黑色素瘤，1線，與yervoy聯(lián)合

2015.10/1

BRAF 野生型

NSCLC, 2線,鱗癌

2015.3.4

不考慮PD-L1表達水平

NSCLC,2線, 非鱗癌

2015.10.9

腎細胞癌，2線

2015.11.23

經典霍奇金淋巴瘤

2016.5.17

3線以上

頭頸癌，2線

2016.11.20

膀胱癌，2線

2017.2.2

Pembrolizumab

PD-1

黑色素瘤，2線

2014.9.4

不考慮BRAF狀態(tài)

黑色素瘤，1線

2015.12.18

NSCLC, 2線

2015.10.2

PD-L1表達≧1%

NSCLC, 1線

2016.10.24

PD-L1表達大于≧50%

頭頸癌，2線

2016.8.15

經典霍奇金淋巴瘤

2017.3.16

3線以上

Atezolizumab

PD-L1

膀胱癌，2線

2016.5.18

NSCLC，2線

2016.10.18

不考慮PD-L1表達水平

Avelumab

PD-L1

默克爾細胞癌

2017.3.24

　　突變負荷越高，治療應答越好

　　有時腫瘤類型更復雜、腫瘤突變負荷更高的癌癥患者治療應答會更好，這聽起來可能有點不可思議。

　　抗PD1和抗程序性死亡配體（PD-L1）檢查點抑制劑可能有助于激活高腫瘤突變負荷癌癥患者的免疫系統(tǒng)，如果你體內存在大量腫瘤新抗原，一旦重新激活你的免疫系統(tǒng)，它就有東西可抗擊。

　　在初始驗證和驗證組（共65名患者），對比治療無響應的患者，對治療有響應的患者都具有較高的突變負荷。此外，高突變負荷組對比中、低突變負荷組，在客觀反應率、無進展生存期和總生存期中均較高。

　　免疫療法應答表

腫瘤突變負荷

免疫療法應答率（%）

低

4

中等

26

高

45

非常高

67

　　TMB成為bio-marker的優(yōu)點與局限

TMB可以橫跨多個腫瘤進行橫向分析；可潛在甄別具體的突變模式和推測新抗原負荷；高覆蓋特點可以檢測出罕見的體細胞突變；高通量分析可以為已知驅動突變（比如，EGFR,ALK，ROS1等）；TMB可以量化；可以用于選擇IO治療高獲益人群。

TMB分析技術要求高和時間密集；NGS（如全外顯子組測序）價格昂貴，醫(yī)保挑戰(zhàn)；數(shù)據(jù)復雜需要生物信息學專家解讀；面臨的NGS技術挑戰(zhàn)有，石蠟包埋組織DNA/RNA降解；TMB需要有更多的臨床證據(jù)說明與免疫檢查點抑制劑療效之間的關系；TMB作為潛在的bio-marker，cut off需要定義。

　　總而言之，TMB是潛在的預測IO療效的bio-marker；NGS（next generation sequencing）可以用于檢測TMB（選項有全基因組測序、全外顯子組測序和選擇性基因測序）；高TMB已經被證明與CTLA-4抑制劑治療黑色素瘤和PD-1/PD-L1抑制劑治療黑色素瘤、膀胱癌和NSCLC的臨床療效相關；TMB作為潛在IO biomarker的臨床研究正在進行中，需要探索與PD-L1表達和腫瘤免疫微環(huán)境因素之間的關系。

　　如何檢測腫瘤突變負荷

　　TMB（腫瘤突變負荷）是一項新興的診斷方式，可以幫助預測免疫治療在某些腫瘤中的響應，例如肺癌、膀胱癌和黑色素瘤。

　　美國Foundation和范德寶大學的合作者已經公布了使用TMB的最新數(shù)據(jù)支持，作為foundation one全面的基因組分析的一部分，是全球唯一可以幫助預測PD-1/L1的治療效果的檢測。這項結果將會添加到以往的證據(jù)中，來表明患者可以通過TMB預測免疫治療的獲益程度，這也讓我們更加接近讓最多的患者能從免疫治療中受益的目標，為臨床醫(yī)生判定患者是否適合使用PD-1/PD-L1提供依據(jù)。

　　以一例肺腺癌患者的檢測舉例：

　　患者男性，52歲，肺腺癌，病理組織EGFR基因檢測結果為陰性。

　　接受美國foundation全基因組測序分析，同時檢測腫瘤突變負荷（TMB）結果為中等水平，可以使用免疫檢查點抑制劑（PD-1/PD-L1）：阿特珠單抗、納武單抗、帕姆單抗。同時給出了另外4種臨床可能受益的FDA批準的靶向藥物，并推薦了美國14個針對患者自身病情的最新藥物臨床試驗。

　　目前，美國foundation 全基因組測序除了能為癌癥患者檢測到全面的基因突變靶點，推薦精準的新靶向藥物，分析適合患者參加的先端臨床試驗外，還加入全球獨家腫瘤突變負荷檢測，給臨床腫瘤醫(yī)生和患者最全面最有價值的精準治療指導。

　　美國foundation 基因檢測適合患者：

　　1、確診為各類實體癌癥的患者，需要基因檢測選擇靶向藥物方案指導。

　　2、已接受過常規(guī)化療、放射治療、靶向治療，病情進展，需要進一步尋求治療方案的癌癥患者

　　3、已經做過國內基因檢測，由于檢測不全面或其他原因，未檢測出突變靶點或相關藥物的癌癥患者

　　4、已做過國內基因檢測并服用過靶向藥物，但出現(xiàn)耐藥，需要更換靶向藥物的癌癥患者

　　5、尋求美國新藥及新技術臨床試驗的癌癥患者

　　6、希望檢測是否適合免疫檢查點抑制劑治療方案是否有效的患者（pd1）

　　申請電話：400-666-7998

　　申請郵箱：doctor.huang@globecancer.com（申請人請?zhí)顚懟颊咝彰膊∶Q，聯(lián)系電話）

　　申請流程：

　　1、患者提供近期病歷資料及病理報告，6-8微米厚的組織切片10-15張 (未染色)；1張同部位的染色切片；

　　2、整理翻譯病例資料，提交并郵寄組織切片；

　　3、收到資料及組織切片后，15~20個工作日出具檢測報告；

　　4、Foundation基因檢測公司出具基因檢測報告；

　　5、全球腫瘤醫(yī)生網(wǎng)整理翻譯，為患者解讀報告......

　　咨詢最新抗癌技術及權威癌癥專家，請致電或登錄全球腫瘤醫(yī)生網(wǎng)。