工傷十級(jí)的仲裁申請(qǐng)?jiān)趺磳?/h1>

• 夕逆IT
• 智慧問(wèn)答
• 2025-01-28 11:07:48
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工傷十級(jí)的仲裁申請(qǐng)需要按照以下步驟撰寫：

一、標(biāo)題

在紙張的上方居中寫明“工傷十級(jí)仲裁申請(qǐng)書”。

二、申請(qǐng)人信息

1.申請(qǐng)人姓名：填寫您的真實(shí)姓名。

2.性別：填寫您的性別。

3.年齡：填寫您的年齡。

4.民族：填寫您的民族。

5.住址：填寫您的詳細(xì)住址。

6.聯(lián)系電話：填寫您的聯(lián)系電話。

三、被申請(qǐng)人信息

1.被申請(qǐng)人名稱：填寫用人單位的名稱。

2.住所地：填寫用人單位的住所地。

3.法定代表人或負(fù)責(zé)人：填寫法定代表人或負(fù)責(zé)人的姓名。

4.聯(lián)系電話：填寫法定代表人或負(fù)責(zé)人的聯(lián)系電話。

四、仲裁請(qǐng)求

1.請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法確認(rèn)申請(qǐng)人因工作原因受到事故傷害，被認(rèn)定為工傷十級(jí)。

2.請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人因工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、傷殘津貼、一次性傷殘補(bǔ)助金等費(fèi)用。

3.請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。

五、事實(shí)與理由

1.事實(shí)：

（1）申請(qǐng)人于何時(shí)進(jìn)入被申請(qǐng)人單位工作，從事何種工作。

（2）申請(qǐng)人于何時(shí)因工作原因受到事故傷害，具體事故經(jīng)過(guò)。

（3）申請(qǐng)人于何時(shí)向被申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，被申請(qǐng)人于何時(shí)作出工傷認(rèn)定決定。

（4）申請(qǐng)人于何時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門于何時(shí)作出工傷認(rèn)定決定。

（5）申請(qǐng)人于何時(shí)向被申請(qǐng)人提出賠償請(qǐng)求，被申請(qǐng)人于何時(shí)作出賠償決定或未作出賠償決定。

2.理由：

（1）根據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)人因工作原因受到事故傷害，被認(rèn)定為工傷十級(jí)，依法享有相應(yīng)的賠償權(quán)利。

（2）被申請(qǐng)人未依法承擔(dān)賠償責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定。

（3）為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向仲裁委員會(huì)提起仲裁。

六、證據(jù)和證據(jù)來(lái)源

1.申請(qǐng)人身份證復(fù)印件。

2.工傷認(rèn)定決定書。

3.醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)。

4.證人證言。

5.其他相關(guān)證據(jù)。

七、送達(dá)地址和聯(lián)系方式

1.申請(qǐng)人送達(dá)地址：填寫您的詳細(xì)送達(dá)地址。

2.申請(qǐng)人聯(lián)系電話：填寫您的聯(lián)系電話。

八、申請(qǐng)人簽名或蓋章

在申請(qǐng)書的申請(qǐng)人需簽名或蓋章。

九、日期

填寫申請(qǐng)書的日期。

以上是工傷十級(jí)仲裁申請(qǐng)書的基本格式，具體內(nèi)容需根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。在撰寫過(guò)程中，請(qǐng)注意以下幾點(diǎn)：

1.語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔明了，避免使用模糊不清的表述。

2.事實(shí)與理由部分要充分闡述，有理有據(jù)。

3.證據(jù)要充分，確保仲裁委員會(huì)能夠查明事實(shí)。

4.嚴(yán)格遵守仲裁程序，按時(shí)提交申請(qǐng)書。